成都赚配网 DRG/DIP中，违规行为之“高编高套”及“医疗服务不足问题”

继续来看“DRG/DIP中，医保结算常见的违规行为”这个系列，第二期内容，关于高编高套以及医疗服务不足的问题。

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三、高编高套行为

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1.概念：

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在医保基金结算过程中，通过故意违反医保基金结算清单填报规范及ICD编码原则，将病例归类到更高权重、点数或分值病组/病种中的欺诈手段。这种行为旨在骗取医保基金，严重损害了医保制度的公平性和可持续性。

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2.关于高编高套行为的几点说明：

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①对于分解住院一种形象的说法：

高编高套现象就像是将实际定价为二百元的商品或服务，以五千元的虚高价格进行销售。这种行为通常是通过虚报病情和诊疗项目来实现，具体的表现多样。

②高编高套的具体表现：

（A）临床医生可能因为某种原因，将依据不足的诊断填报到医保基金结算清单中，或者将未实际进行诊疗的手术操作与手术记录不符的手术操作编码填报到清单中。

（B）病案编码员也可能出于某种目的，违背编码规则进行编码填报，将轻症病人的疾病编码至重症疾病中，以获得高权重、高分值的赔付，骗取医保基金。

（C）不符合医保基金结算清单或首页填报原则的做法也属于高编高套，如将不符合主要诊断或主要手术操作的编码作为主要诊断或主要手术操作填报。这种行为会导致医保基金的错误分配和使用，损害了医保制度的公平性和效率。

③确保医保基金结算清单的填报信息的准确

病历是DRG/DIP付费审核监管的重要依据，医保结算清单信息来源于病案首页，医保部门会更加严格地对病历和清单进行审核监管，确保信息的真实性和准确性，以纠正某些医疗机构可能存在的故意篡改病历或清单以此来骗取医保基金的行为。

院内也要建立健全监管机制和处罚措施，对发现的高编高套行为进行严肃处理，及时纠正，共同维护医保制度的健康运行。

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四、医疗服务不足问题：

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1.现象：

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面对DRG/DIP，逼着临床对患者住院的费用进行严格控制，初衷是为了避免医疗资源的浪费，但是弊端也同样存在，比如，在诊疗过程中表现出来的服务不足的问题。

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2.关于服务不足问题的几点说明：

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①对于服务不足问题一种形象的说法：

医疗服务不足的问题就像是在西安吃羊肉泡馍，购买店家拒绝提供羊肉一样难受。

②这种问题主要表现：

主要表现为未按照临床治疗规范的要求，完整地实施针对患者的诊疗措施。例如，在某些情况下，医生可能因为控制费用或者其他限制等各种原因未能给予患者进行详细全面检查、检验或治疗，导致病情未能得到有效控制或改善。此外，一些患者可能未得到充分的观察、护理和干预，这也可能导致病情的恶化。对于尚未达到出院标准的患者，因为费用的原因，下达医嘱让其出院，也是一种服务不足的行为。

③服务不足问题可能引发一系列潜在风险：

如病情恶化、并发症增加等，不仅对患者的健康构成威胁，还可能引发医疗纠纷和法律责任。服务不足问题不仅会影响了患者的就医体验，还可能引发与患者的纠纷和投诉。

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本文观点参考：院长微课堂《DRG/DIP付费下违法违规行为有哪些？》

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